陆子姗祁镜

　　懂了？

　　“来，接下来是你们的反省时间。”祁镜把话语权丢还给了两人，“开始吧。”

　　胡东升在脑海里又把病人的情况重新组织了一遍，开口说道：“我们在看到病人全血细胞数量减少后，满脑子都是‘蓝巩膜是贫血’的想法，所以一致认为病人得了再障，忽略了一个重要的东西。”

　　高健接着跟上，说道：“我们只做了蓝巩膜的鉴别诊断，却没做全血细胞减少的鉴别诊断。”

　　“全血细胞减少是再障的特异性表现，但恶性肿瘤也会如此。”胡东升用手指捏了捏略微有些发涨的额头，“如果再联系贫血的严重程度，很有可能是一直存在活动性出血的胃癌。”

　　“所以你们连他其他症状都没问？”

　　“.....没有。”高健迟疑了好一会儿，摇摇头。

　　“我不在急诊，你们两个飘了啊。”祁镜根本没给他们俩面子，直接开骂，“就这水平还好意思做内急代教？是准备把那些实习生教坏了，再让我回来给你们擦屁股吗？”

　　他们来之前就有了心理准备，反正平时有没少挨骂。

　　这段时间没怎么挨骂，两人少了不少动力，也对自己放松了要求。现在就像昏昏欲睡的时候被当头浇下的一盆冷水，肯定不舒服，但至少人清醒了。

　　“解决了你们的法国老头，该说说我这位姑娘了吧。”

　　蓝色巩膜对于年龄不同的病人来说，病因很有可能完全不同。

　　遇到之前，胡东升和高健可能不太了解，但在遇到之后他们特地翻过文献，确实找到了不少可能性。毕竟在找祁镜要答案之前，如果自己不做足准备肯定会被活活喷死。

　　对于年轻的病人需要考虑的因素要多一些。

　　蓝色巩膜常提示软骨发育异常和成骨不全，其中最有可能的就是两类遗传病，Rubinstein-Taybi综合征和VanDerHoeve综合征。（5，6）

　　但女孩儿发育正常，能准确针刺胰岛素也说明智力无恙，询问时也没有软骨异常带来的听力下降，所以基本能排除。

　　基本的几项检查又说明了病人没有贫血......

　　“巩膜炎症病变？”

　　“可她没有视力问题吧，也没说有眼部症状，说不定和上次说过的绿眼一样......”

　　见他们陷进了死胡同，祁镜忍不住还是提醒道：“你们是不是忘了她也有黑舌？老想着蓝色巩膜干嘛？黑毛舌你们之前说是什么问题来着？”

　　胡：“长期服用抗生素导致口腔菌群失调，最后造成真菌异常增殖。”

　　“然后呢？”

　　高：“真菌刺激了舌苔上丝状**的异常增生。”

　　“再然后呢？”

　　胡：“增生角化后的绒毛难以脱落，久而久之就有了色素沉着......”

　　高：“难道巩膜蓝染也是一种色素沉着？”

　　祁镜点点头：“想想吧，什么抗生素能引起色素沉着？再好好想想，她为什么要长期服用这种抗生素？还有一个15岁的姑娘，怎么就能那么熟练地使用胰岛素？”

　　（1）：铁是巩膜表层胶原组织中一种十分重要的物质，缺铁后可使巩膜变薄，掩盖不了巩膜下黑蓝色的脉络膜时，眼白就会呈现出蓝色。

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　　（3）：黑舌：黑毛舌，无法被清水洗净，临床上分为真性和假性两种。真性为发育异常，后者与多种原因有关。已知的就有病毒神经损害导致丝状**异常增生、口腔真菌异常增殖、吸烟和强劲漱口水的刺激等等。

　　（4）：骨穿检查：取骨髓液，常规用来检查骨髓造血功能。此外还可以通过骨髓液培养、涂片来寻找各种感染的微生物。

　　（5）：Rubinstein-Taybi综合征，又称阔拇指巨趾综合征：常有蓝巩膜、智力低下、发育迟缓，常具有宽而扁的拇指、第一脚趾以及特殊的面容。

　　（6）：VanDerHoeve综合征，又称脆骨-蓝巩膜-耳聋综合征：分胎儿、婴儿、少年三型。前两型病情较重，伴有非常严重的畸形和脏器功能异常。相比起来，少年型发病缓慢，也没有其他并发症，后期甚至有自愈倾向。